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各種用紙
各種用紙
組合員のみなさまへ
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下記の請求書などは、すべて所属所を経由して当共済組合に提出することになりますので、必要事項を記入しましたら共済事務担当課へ持参してください。 |
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★取扱上の注意 |
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語句を訂正した用紙は無効となりますのでご注意ください。 |
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申請用紙をご覧になるにはAcrobat Readerが必要です。
お持ちでない方はAdobe社のホームページから無料で取得できます。 |
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資格
●組合員の資格と被扶養者の認定手続きに係る書類 など
| 共済組合員申告書 |
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| 共済被扶養者申告書 |
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| 年金加入期間等報告書 |
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| 年金受給権者再就職届出書（公務員共済加入者用） |
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| 扶養の申立書 |
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| 給与支払証明書 |
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| 給与支払証明書（資格確認用） |
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| 仕送り状況申立書 |
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| 収支内訳書 |
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| 雇用保険に関する確約書 |
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| 育児休業掛金免除（変更）申出書 |
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| 育児部分休業等掛金免除（変更）申出書 |
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| 育児部分休業等実績証明書 |
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| 任意継続組合員資格喪失届書兼還付請求書 |
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| 預金口座振替依頼書（※複写） |
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| 介護保険第２号被保険者資格に関する届出書 |
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| 国民年金第３号被保険者資格取得・種別変更・種別確認・ （3号該当）・資格喪失・死亡・氏名・生年月日・性別変更（訂正）届 |
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| 国民年金被保険者住所変更届 |
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| 基礎年金番号通知書再交付申請書（共済組合用） |
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●共済組合事務担当者用
| 共済組合員申告書（種別変更専用） |
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| 勤務状況および給与支払状況調書 |
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| 履歴書（施行規程別紙様式第11号） |
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| 報告明細書 |
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| 部課署番号報告書 |
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| 給料表・給料月額報告書 |
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| 会計支出科目報告書 |
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| 報告明細書FD送付状 |
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| 期末手当に関する報告書 |
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医療
●医療給付の請求、第三者行為に係る書類など
| 損害賠償申告書（事故発生状況報告書、診断書、念書、誓約書など） |
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| 限度額適用認定申請書 |
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| 療養費・家族療養費・高額療養費・一部負担金払戻金・家族療養費附加金請求書 |
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| 診療報酬領収済明細書 |
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| 移送費・家族移送費請求書 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 出産費・家族出産費請求書兼差額請求書 |
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| 出産費・家族出産費請求書（事前申請用） |
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| 埋葬料・家族埋葬料請求書 |
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| 傷病手当金請求書 |
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| 出産手当金請求書 |
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| 休業手当金請求書 |
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| 育児休業手当金請求書 |
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| 育児休業手当金延長請求書 |
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| 保育所の入所に関する証明書 |
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| 育児休業手当金変更請求書 |
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| 介護休業手当金請求書 |
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| 勤務を要しない日の届出書 |
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| 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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| 災害見舞金請求書 |
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| 災害見舞品購入報告書 |
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保健
●保健事業に係る請求など
| 胃がん検診助成金請求書 |
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| 婦人がん検診助成金請求書 |
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| 介護支援助成金請求書 |
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| ＦＡＸによる健康相談サービス ご相談用シート |
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年金
福祉
●宿泊施設利用助成
| 宿泊施設利用助成券交付申請書 |
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●健康ビデオの貸出し
| 貸出ビデオテープ利用申込用紙 |
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●生活年金プラン
| 事故連絡票（傷害用） |
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| 事故連絡票（長期療養用） |
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| 医療保障 |
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| 入院状況報告書 |
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| 受傷状況報告書 |
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| 医療保障プラス |
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| 入院・手術証明書（診断書） |
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| 傷害給付 |
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| 傷害給付（医療用） |
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| 『家族収支推移表』必要情報連絡票 |
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| 生活年金プラン・訴訟費用保険脱退届 |
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| 事前査定依頼票（生活年金プラン） |
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貸付
●貸付事業に係る請求など
| 普通貸付申込書 |
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| 住宅貸付申込書 |
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| 災害家財貸付申込書 |
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| 特別（医療・入学・修学・結婚・葬祭）貸付申込書 |
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| 借用証書（普通・住宅・災害・特別・在宅介護対応住宅貸付用） |
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| 高額医療貸付申込書 |
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| 借用証書（高額医療貸付用） |
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| 出産貸付申込書 |
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| 借用証書（出産貸付用） |
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| 借入状況報告書（様式１） |
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| 住宅建築確約書（様式２） |
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| 借入に関する誓約書（様式３） |
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| 新築・増築・改築・修理に関する同意書（様式４） |
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| 建築確認申請書等についての申立書（様式５） |
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| 在宅介護対応住宅工事内訳明細書（様式６） |
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| 居住に関する確約書（様式７） |
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| 着工竣工報告書（様式８） |
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| 抵当権設定契約証書：不動産の所有者が組合員で一戸建ての場合（様式９－①） |
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| 抵当権設定契約証書：不動産の所有者が第三者で一戸建ての場合（様式９－②） |
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| 抵当権設定契約証書：不動産の所有者が共同名義で一戸建ての場合（様式９－③） |
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| 抵当権設定契約証書：不動産の所有者が組合員でマンションの場合（様式９－⑤） |
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| 委任状（抵当権設定を司法書士に委任する場合）（様式１０） |
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| 委任状（本人が登記する場合）（様式１０－２） |
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| 抵当権設定に関する誓約書（様式１１） |
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| 住宅建築に関する地主の承諾書（様式１２） |
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| 抵当権設定順位特例申請書（様式１３） |
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| 普通貸付等事後報告書（様式１４） |
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| り災証明書（様式１５） |
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| 償還猶予申出書（様式１６） |
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| 委任状（償還に関する）（様式１７） |
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| 未償還元利金証明願兼証明書（様式１８） |
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| 団体信用生命保険支払請求書（様式１９） |
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| 団体信用生命保険事業脱退申出書（様式２０） |
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| 死亡証明書（団信請求用） |
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貯金
物資
| 生活年金プラン・訴訟費用保険脱退届 |
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その他用紙は複写の用紙のため掲載していません。
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